Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale - tip Holter

Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 ore - tip Holter se impune ca metodă practică de evaluare a hipertensiunii arteriale (diagnostic pozitiv și diferențial, prognostic, evoluție în timp, tratament medicamentos optim etc.), atât în formele incipiente, cât și în formele avansate și complicate. Altfel spus, evaluarea complexă și periodică a bolnavului hipertensiv și a tratamentului prescris impune această metodă modernă de urmărire, mai ales atunci când tratamentul antihipertensiv este complex (ex. două-patru medicamente), valorile tensionale se mențin mari, oscilează între limite ce nu sunt admise și sunt insoțite de simptome subiective importante.
 
Pentru calitățile pe care le impune această tehnică modernă de monitorizare pe 24 de ore a tensiunii arteriale, metoda este recomandată a fi folosită extensiv de către Societatea Europeană de Hipertensiune sub forma unui ghid de practică medicală.
 
Nu trebuie uitat un fapt clinic extrem de important: în mod normal, tensiunea arterială este o valoare care oscilează între anumite limite, limte care nu induc modificări subiective (frecvent). Dar bolnavul hipertensiv are oscilații mai mari și frecvent însoțite de simptome: cefalee, vertij, amețeli etc. În plus, cu cât vechimea bolii hipertensive este mai mare, cu atât mai mult este posibil ca bolnavul să nu conștientizeze aceste valori tensionale mari, respectiv să nu acuze simptome, nici chiar atunci când acestea depășesc cu mult limitele tensionale admise. Este posibil ca acești bolnavi să se resimtă la inițierea tratamentului de scădere a tensiunii arteriale; dar tratamentul trebuie continuat sub atenta urmărire a medicului cardiolog.
 
Ghidurile actuale de practică medicală precizează valoarea tensională optim-normală sub valoarea de 140/80 mmHg., chiar sub valoarea de 130/80 mmHg., dacă bolnavul este diabetic; aceste valori pot oscila în mod normal, dar aceste oscilații ar trebui să se încadreze în limita a 10-20 mmHg., fără să fie însoțite de simptome subiective, mai ales de amețeli.
 
Aparatul de monitorizare a tensiunii arteriale pe 24 ore - tip Holter se aseamănă cu un tensiometru obișnuit și este format din trei elemente: manșeta plasată pe brațul dominant (cu dimensiunea adaptată circumferinței brațului pacientului examinat), cablul de legătură dintre această manșetă și aparatul propriu-zis de măsurare.
 
Măsurătorile se declanșează în mod automat, ziua, la 15 minute, iar noaptea, la 30 minute; ulterior, toate măsurătorile sunt înscrise într- un raport, pe care se observă evoluția valorilor tensionale măsurate. În plus, se înregistrează media valorilor tensionale și a frecvenței cardiace pe 24 de ore, în timpul zilei și în timpul nopții. Există și posibilitatea înregistrării grafice a valorilor obținute, care va permite elucidarea rezultatelor obținute.
 
Pe baza acestor valori, medicul va interpreta rezultatul ritmului de modificare a valorii tensiunii arteriale pe parcursul a 24 de ore; acest rezultat va fi judecat în contextul clinic, ritmat de „prezența/absența leziunii de organ-țintă“ (hipertrofia ventriculului stâng, modificări ale funcţiei renale, rigiditate arterială crescută etc). Acestea pot fi cuantificate prin modificările electrocardiogramei, ale ecografiei cardiace, ale fundului de ochi, ale anumitelor analize de laborator ce arată modificarea metabolismului colesterolului, a funcției renale, a glicemiei etc.
 
Importante sunt și multe alte fațete ale utilității acestei metode:

- diagnosticul „HTA de halat alb“, atunci când valorile tensionale sunt mult mai mari în cabinetul medical față de cele determinate la domiciliu;
- diagnosticul „hipotensiunii ortostatice (hipotensiunea înregistrată la adoptarea poziției posturale)“, al „hipotensiunii arteriale postprandiale“ (imediat după terminarea prânzului), mai ales la vârstnici, ceea ce înseamnă scăderea importantă a valorilor tensionale în primele momente ale adoptării poziției verticale și/sau a terminării prânzului;
- diagnosticul valorilor tensionale ce cresc în anumite poziții și ore ale zilei la femeile însărcinate, mai ales în ultimele cca două luni înainte de naștere, mai ales la acelea ce au avut la nașteri anterioare, pre- sau eclampsie;
- urmărirea eficacității tratamentului hipotensor indicat pe parcursul a 24 de ore, dar mai ales în primele ore ale dimineții (între orele 6-12), perioadă în care riscul cardiovascular este cel mai mare, iar complicațiile cardiovasculare (ex. accident vascular cerebral acut, infarct miocardic acut, aritmii maligne etc.) sunt cele mai frecvente;
- definirea stării denumite „aspect dipper“, respectiv a aspectului normal, ilustrat prin scăderea ușoară (cca 10%) a valorilor tensionale medii din timpul somnului; invers, aspectul „nondipper“ este anormal, se manifestă prin lipsa scăderii accentuate a mediei valorilor tensionale din timpul somnului și arată un risc crescut pentru modificări ischemice organice și complicații cardiovasculare, dar și pentru apneea obstructivă în somn etc.
 
Câteva precizări sunt necesare în ceea ce privește indicațiile speciale ale acestei metode:
- variabilitatea tensiunii arteriale la vârstnici impune această monitorizare, mai ales în ceea ce privește un tratament hipotensor consistent pentru a evita hipotensiunea arterial-posturală;
- pentru pacientul diabetic, tensiunea arterială optimă este indicată sub valoarea de 130/80 mmHg., iar monitorizarea ambulatorie repetată a tensiunii arteriale ne poate confirma realitatea acestei valori;

- în sarcina complicată, detectarea precoce a pre-eclampsiei, deci a valorilor tensionale crescute, prin monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale, poate salva două vieți: a mamei și a fătului;
- și multe alte exemple pot susține utilitatea practică a acestei metode.
 
Concluzionînd, monitorizarea tensiunii arteriale pe 24 ore - tip Holter este utilă pentru diagnosticul stadial al bolii hipertensive, pentru stabilirea riscului cardiovascular și a prognosticului bolii, dar și pentru urmărirea eficienței terapeutice.