Particularităţi ale arteriopatiei membrelor inferioare la diabetici

1.1. Arteriopatia cronică obliterantă aterosclerotică a membrelor inferioare.
 
Arteriopatia cronică obliterantă aterosclerotică a membrelor inferioare (ACO) este cea mai formă de interesare vasculară periferică la pacienţii cu diabet zaharat şi constă în reducerea progresivă a fluxului sanguin în arterele membrelor inferioare datorită îngustării progresive a lumenului acestora produsă de plăci aterosclerotice. Aterogeneza are acelaşi aspect histopatologic şi aceiaşi factori de risc ca şi la populaţia nediabetică însă ceea ce este caracteristic pentru procesul aterogenetic la pacienţii cu diabet este debutul mai precoce, evoluţia mai accelerată, şi interesarea mai frecventă a arterelor gambei. Cifrele de incidenţă şi prevalenţă a ACO depind de criteriile de diagnostic folosite. Incidenţa claudicaţiei intermitente, ajustată după vârstă, la o mie de pacienţi cu diabet, este de 12,6 la bărbaţi şi de 8,4 la femei, iar prevalenţa, estimată prin absenţa pulsului la cel puţin una dintre arterele membrelor inferioare, este de 15%, după 10 ani de evoluţie a diabetului şi de 45% după 20 de ani. De asemenea, în studiul Framingham comparându-se incidenţa ACO şi a cardiopatiei ischemice la populaţia cu şi fără diabet zaharat, s-a constatat un risc relativ mai mare pentru ACO decât pentru cardiopatie ischemică la persoanele cu diabet, ceea ce face din ACO o localizare mai specifică diabetului a aterosclerozei decât cardiopatia ischemică.
 
O caracteristică a interesării arteriale periferice la pacienţii cu diabet zaharat este şi frecvenţa crescută a calcifierii mediei arterelor mari şi mijlocii (medioscleroza, boala Mönckeberg). Deşi nu are consecinţe directe asupra fluxului sanguin, medioscleroza duce la rigidizarea arterelor şi la o presiune sistolică, la acest nivel, fals crescută. De asemenea, este caracteristică diabetului şi asocierea microangiopatiei. Ceea ce este important de subliniat este că microangiopatia nu trebuie acceptată niciodată ca şi cauză primară pentru o ulceraţie şi nici ca un motiv pentu a contraindica reconstrucţia arterială. Singurul determinant al perfuziei periferice este calibrul arterelor mari şi mijlocii.
 
În evoluţia sa naturală, ACO are un lung stadiu subclinic, asimptomatic devenind apoi manifestă clinic, iniţial la efort, atunci când este nevoie de un flux sanguin crescut, apoi şi în repaus şi în cele din urmă poate genera necroza ischemică a ţesuturilor (gangrena) cu necesitatea amputaţiei. Această evoluţie stadială nu este o regulă, în special la pacienţii cu diabet zaharat, la care, datorită unor condiţii specifice (neuropatia), ulceraţiile picioarelor sau necroza extinsă, pot să fie prima manifestare a bolii. De asemenea, evoluţia progresivă nu este o fatalitate. In studii prospective s-a constatat că mai puţin de 2% dintre pacienţii cu ACO au avut nevoie de o amputaţie majoră (12) şi că doar la 25% dintre pacienţii cu claudicaţie intermitentă (în populaţia generală) evoluţia este progresivă.
 
ACO nu este nici singura şi nici cea mai importantă cauză de producere a ulceraţiilor la pacienţii cu diabet zaharat însă este factorul de prognostic cel mai important pentru vindecarea acestora.
 
Chiar dacă ACO are mecanisme fiziopatologice comune la pacienţii cu şi fără diabet zaharat, există câteva caracteristici relativ specifice primului grup, cu implicaţii importante în diagnostic şi tratament:
 
Asocierea neuropatiei 
 
Influenţa asocierii neuropatiei diabetice asupra manifestărilor clinice ale ACO (ex. absenţa claudicaţiei intermitente pînă în faze avansate de obstucţie arterială) a fost demult observată. În ultimii ani însă s-a constatat şi implicarea neuropatiei diabetice în patogeneza ACO. Aceasta se produce prin pierderea controlului neural asupra funcţiilor celulelor musculare netede din media arterelor, alterarea capacităţii de dilatare compensatorie a arterelor (remodelare vasculară modificată) şi modificare eficienţei circulaţiei colaterale.

 
Inflamaţia 
 
Este unanim acceptat la ora actuală faptul că inflamaţia este atât un marker de risc cât şi, probabil, un factor de risc pentru boala aterotrombotică, inclusiv pentru ACO. S-a constatat o asociere direct proporţională între frecvenţa ACO şi concentraţia plasmatică a proteinei C reactive (PCR) atât la pacienţii cu, cât şi la cei fără, diabet. Mai mult decât un marker al prezenţei bolii, nivelul ridicat al PCR poate fi, de asemenea, implicat în producerea şi exacerbarea ACO.
 
Diabetul, coagularea şi hemoreologia. 
 
Diabetul induce o stare de hipercoagulare. El este asociat cu producţia crescută de factor tisular al coagulării de către celulele endoteliale, cât şi cu concentraţiile plasmatice crescute de factorului VII. Hiperglicemia este, de asemenea, asociată cu o concentraţie scăzută de antitrombină şi proteină C, funcţie fibrinolitică alterată.


La  pacienţii cu diabet s-au constatat şi anomalii hemoreologice cum ar fi o creştere a vîscozităţii sanguine şi a fibrinogenului.
 
1.2. Microangiopatia.
 
Microangiopatia este o manifestare precoce şi relativ caracteristică a diabetului zaharat, cu distribuţie generalizată, afectind practic toate vasele capilare ale organismului, dar mai ales retina si rinichiul (retinopatia si nefropatia), dar regăsindu-se şi la nivelul inimii, membrelor, in vasa vasorum, vasa nervorum si patul capilar unghial. A existat o perioadă în care suferinţa microvasculară la diabetici, inclusiv la nivelul picioarelor, a fost înţeleasă ca o "microangiopatie ocluzivă".
 
Se poate afirma, ca o concluzie, faptul că prezenţa microangiopatiei singură este insuficientă pentru producerea unei leziuni a picioarelor, modul uniform in care este influenţată de factori etiopatogenetici majori ca arteriopatia si neuropatia  o transforma intr-o "cale finală comună" prin care aceştia actionează.
 
1.3. Neuropatia autonomă.
 
Chiar dacă forma cea mai frecventă de manifestare a neuropatiei diabetice la nivelul picioarelor este polineuropatia periferică simetrică senzitivo - motorie, în ceea ce priveşte riscul pentru ulceraţii şi amputaţii este importantă particularitatea conferită de faptul că alături de cointeresarea somatică, se produce o precoce ( uneori concomitenta ) interesare a componentei vegetative .
 
Neuropatia diabetică vegetativă poate produce uneori manifestări clinice foarte evidente (ex. diareea diabetica, disfuncţia erectilă ), însă alteori manifestările ei sunt mult mai greu de diagnosticat clinic ( ex. disfuncţiile esofagiene, întârzierea evacuarii stomacului, vezica neurogena), iar explorarea instrumentală a sistemului nervos vegetativ pune probleme de accesibilitate, reproductibilitate, specificitate si sensibilitate .
 
Prezenţa neuropatiei vegetative la nivelul picioarelor produce :
- reducerea secreţiei sudorale pâna la anhidroză;
- modificări ale vasomotricităţii locale
- deschiderea shunt-urilor arteriovenoase;
- calcifieri ale mediei arterelor.
 
Modificările de circulaţie periferică produse de neuropatia vegetativă sunt, in cea mai mare parte, responsabile si de suferinţa osteo-articulară denumită osteoartropatia diabetică neuropată Charcot. În patogeneza acesteia intervine creşterea fluxului sanguin osos ( " pareza " vasculară şi deschiderea shuntt-urilor arterio-venoase ) cu rarefierea consecutivă a matricei osoase. În aceste condiţii se produc fracturi şi subluxaţii tarso-metatarso - falangiene, chiar şi la traume minore. Această manifestare chiar dacă relativ rara, pune grele probleme de diagnostic diferenţial cu osteomielita. Osteoartropatia neuropată pot produce sau accentua deformari ale piciorului care la rindul lor accentueaza dezechilibrele de presiune la nivelul plantei.
 
Hiposudoratia, până la anhidroza, impreuna cu punctele de presiune exagerata, nefiziologica, genereaza hipercheratoza si calusurile, semne clinice foarte sugestive pentru piciorul diabetic neuropat.
 
2. Factori care cresc probabilitatea agresiunii
 
2.1. Neuropatia diabetică periferică senzitivă şi motorie.
 
Pentru practica clinică neuropatia diabetică periferică este definită prin prezenţa simptomelor şi/sau a semnelor de disfuncţie a nervilor periferici la pacienţii cu diabet zaharat, după excluderea altor cauze. Manifestarea clinică cea mai comună a neuropatiei diabetice este polineuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie, care este prezentă la mai mult de 50% dintre pacienţii cu o vechime a diabetului mai mare de 15 ani. Polineuropatia periferică produce o creştere de 8-18 ori a riscului pentru ulceraţii şi de 2-15 ori a riscului pentru amputaţii. Aceasta se caracterizează prin distribuţia distală şi simetrică a manifestărilor, interesarea iniţială a membrelor inferioare dar apoi si a celor superioare ( " in ciorapi si manusi " ) şi prin compromiterea precoce a sensibilităţii (superficiale şi/sau profunde ).
 
Paresteziile sunt simptome precoce dar durerea, cu caractere diferite ( surdă, lancinantă, tenace, nocturnă, allodinia, s.a. ), se asociază apoi frecvent, fiind uneori o adevarată cauză de invaliditate. Daca durerea produsă de polineuropatia diabetică simetrică senzitivo - motorie este generatoare de disconfort pentru bolnav şi este un motiv frecvent de solicitare a consultului medical, din punct de vedere al piciorului diabetic, tocmai dispariţia în evoluţie a sensibilitatii protective (superficială, profundă, algice şi termice) este factorul care creşte probabilitatea leziunilor produse de traume minore. Pe acest fapt se bazează şi clasificarea simptomele neuropatiei diabetice în pozitive ( hiperestezia, paresteziile, durearea ) şi negative (amorţeala, senzaţia de « deget mort ).
 
Prin afectarea fibrelor senzitive se produce o pierdere progresivă iniţial a sensibilităţii profunde, vibratorii, apoi a sensibilităţii pentru durere, ducind în fazele avansate la o anestezie practic completă a piciorului. Aceasta îl face foarte vulnerabil la orice agresiune mecanică, chimică sau fizica externă. De altfel, menirea sensibilitatii pentru durere este aceea de a permite corpului sa-si utilizeze la maximum capacitatile dar fara consecinte negative.
 
Pierderea progresivă şi neuniformă a sensibilităţii pentru stimulii externi explică de ce se pot constata ulceraţii la pacienţii cu diabet la care o examinare neurologică grosieră a sensibilităţii superficiale poate duce la impresia greşită că aceasta este pastrată incă. O examinare sistematică constată intotdeauna prezenţa, chiar pe teritorii mai restrânse a hipoesteziei sau reducerea vitezei cu care pacientul percepe stimulul. Un echilibru foarte delicat al sensibilităţii protejeaza piciorul de consecinţe negative chiar in condiţiile unor solicitări neobişnuite. De aici şi recomandarea imperativă pentru pacienţii cu diabet de a nu umbla desculţi şi de a-şi scutura întotdeauna pantoful înainte de a-l încălţa.
 
Interesarea componentei motorii a sistemului nervos periferic produce la nivelul picioarelor atrofia musculaturii mici ( lombricali si interosoşi ) şi modificări ale raportului de forţă între muşchii flexori şi extensori, expunând o parte mai mare din plantă stress-ului mecanic sau generând puncte de presiune exagerată, nefiziologică. De asemenea, dezechilibrul dintre acţiunea muşchilor extensori şi flexori generează deformări ale picioarelor cum sunt degetele « în ciocan », « în gheară », piciorul hiperexcavat şi halucele valg. Coexistenţa pierderii sensibilităţii cu deformările picioarelor şi zonele de presiune exagerată reprezintă ce mai frecventă cauză de producere a ulceraţiilor.
 
2.2. Reducerea mobilităţii articulare.
 
La pacienţii cu diabet se produce o scădere progresivă a elasticităţii ţesuturilor care conţin colagen, datorată în primul rând procesului de glicare a acestuia. Manifestarea clinică cea mai frecventă a acestei modificări o reprezintă limitarea mobilităţii articulaţiilor, datorită îngroşării pielii şi a strucurilor periarticulare, ceea ce produce o deformare în flexie a mîinilor denumită cheiroartopatie şi care se recunoaşte prin aşa zisul „semn al rugăciunii” (imposibilitatea pacientului de a-şi alinia perfect mâinile, datorită flexiei permanente a unuia sau a mai multor degete). În funcţie de numărul degetelor afectate (apreciată de către medic cu palmele pacientului aşezate pe o suptafaţă palnă) s-a făcut o clasificare stadială, stadiul 0 însemnînd că toată palma şi degetele sunt în contact cu suprafaţa, stadiul 1 reprezentând afectarea unui deget (de obicei degetul V), stadiul 2, interesarea a două sau mai multe degete la ambele mâini şi stadiul 3, interesarea tuturor degetelor şi a articulaţiilor radio-carpiene. S-a constatat faptul că prezenţa semnului „rugăciunii” se asociază cu o creştere de trei ori a riscului pentru ulceraţii.
 
Limitarea mobilităţii articulare se produce la aprox 30% dintre pacienţii cu diabet, frecvenţa ei crescând odată cu reşterea duratei diabetului şi este destul de frecvent trecută cu vederea datoită faptului că handicapul produs este aparent minor.
 
2.3. Alte complicaţii ale diabetului zaharat şi asociaţii morbide.
 
Prezenţa altor complicţii ale diabetului zaharat poate de asemenea să acţioneze ca şi factori care să crească probabilitatea agresiunilor, mai ales atunci când sensibilitatea protectivă a picioarelor este pierdută. Astfel, s-a constatat o asociere semnificativă între severitatea riscului pentru ulceraţii şi severitatea retinopatiei sau a scăderii acuităţii vizuale. Este evident faptul că scăderea acuităţii vizuale crează serioase probleme de auto-îngrijire a picioarelor. Prezenţa proteinuriei creşte riscul pentru ulceraţii de 1,3-4,3 ori, iar pacienţii cu diabet dializaţi sunt consideraţi ca având un risc foarte mare pentru ulceraţii/amputaţii. Cardiopatia ischemică s-a asociat de asemenea cu creşterea de 4,6 ori a riscului pentru amputaţii, iar accidentele vasculare cerebrale s-au asociat cu o creştere de 2,7 ori a riscului pentru amutaţii.
 
Problemele ortopedice, artroza genunchilor, a şoldului şi a coloanei vertebrale sun considerate de asemenea ca şi factorii de risc pentru ulceraţii.
 
Nu în ultimul rând, factori psiho-sociali cum sunt atitudinea negativistă, izolarea socială, veniturile scăzute şi vârsta înaintată, pot produce creşterea riscului pentru ulceraţii şi amputaţii.
 
B. Factorii precipitanţi
 
Ulceraţiile picioarelor la pacienţii cu diabet zaharat nu se produc spontan ci sunt consecinţa acţiunii unor factori precipitanţi, cum sunt leziunile tegumentare, produse de cele mai multe ori de o încălţăminte nepotrivită sau de suprasolicitarea prelungită a unei zone insensibile, şi a unor traumatisme accidentale.

Mersul obişnuit produce un stress de mică intensitate însă repetitiv la nivelul plantelor.
 
Agresiunile accidentale care produc soluţii de continuitate la nivelul tegumentelor picioarelor pot fi dintre cele mai variate, mecanice, fizice sau chimice. Tăierea incorectă a unghiilor, îndepărtarea prea insistentă a unor zone de hipercheratoză sau bătături (aşa zisa « chirurgie de baie »), traumatismele produse prin umblatul desculţ (în casă sau pe plajă !) sau la corpii străini în pantofi, reprezintă gama de traumatisme mecanice. Agresiunile fizice sunt reprezentate cel mai frecvent de încercările de încălzire a picioarelor cu apă prea caldă, perne electrice sau chiar pusul picioarelor pe sobă (!). Dintre agresiunile chimice sunt de menţionat în primul rând soluţiile keratolitice.

Folosind ca şi criteriu modul în care acţionează factorii precipitanţi, ulcerațiile au fost clasificate şi în intrinseci (produse de traumele habituale, inaparente) şi extrinseci (produse de traumatismele evidente).
 
C. Factorii de perpetuare
 
1. Cicatrizarea întârziată.
 
Cicatrizarea este unul dintre mecanismele importante da apărare ale organismului. Cicatrizarea normală presupune coordonarea mai multor evenimente celulare şi biochimice într-o manieră predictibilă. Anumiţi facori fizio-patologici şi metabolici pot altera acest parcurs, rezultând întârzierea cicatrizării şi leziuni cronice. Cicatrizarea normală se produce prin intenţie primară sau secundară.
 
Exemplul « clasic » de cicatrizare primară îl oferă inciziile chirurgicale, la care pierderile de ţesut sunt minime, iar sutura se face imediat. În unele cazuri se produce proliferarea excesivă a ţesutului conjunctiv, rezultând cicatrici inestetice (keloide).
 
În cicatrizarea secundară marginile plăgii rămân deschise şi etapele care se succedă sunt hemostaza şi formarea ţesutului de »granulaţie », infiltrarea cu macrofage, formarea ţesutului de granulaţie şi apoi contracţia plăgii şi epitelizarea. Procesul se încheie cu faza de remodelare (contracţie), care poate dura până la doi ani şi pe parcursul căreia are loc sinteza de colagen şi regresia procesului inflamator.