Particularităţile arteriopatiei membrelor inferioare la diabetici

Arteriopatia membrelor inferioare este forma periferică de manifestare clinică a aterosclerozei. Alături de fumat, dislipidemie şi hipertensiune arterială, diabetul zaharat reprezintă una dintre cele mai aterogene boli. Punctul cardinal în aterogeneză îl reprezintă acumularea colesterolului în peretele vascular. În ultimul timp, se discută despre ateroscleroză ca despre o boală inflamatoare.
 
Morfopatologic, există multe asemănări între bolnavii diabetici şi nediabetici, substratul comun al afectării vaselor mari fiind ateroscleroza. O asociere morbidă deosebit de aterogenă este reprezentată de: diabetul zaharat de tip 2, obezitate, dislipidemie, hipertensiune arterială, hiperuricemie, toate fiind elemente ale sindromului metabolic. Macroangiopatia diabetică este considerată ca fiind rezultatul progresiei accelerate a aterosclerozei, stimulată de creşterea adeziunii şi agregării plachetare, de creşterea nivelului de produşi de oxidare ai lipoproteinelor, creşterea nivelului de PAI (inhibitorul activatorului plasminogenului), de factori de creştere şi de creşterea permeabilităţii vasculare, toate fiind potenţate de hiperglicemie. Creşterea permeabilităţii vasculare pentru molecule precum albumine, fibrinogen, lipoproteine aterogene poate reprezenta alterarea primară în macroangiopatia diabetică şi un semn precoce de progresie a sclerozei peretelui vascular. Aceste modificări par a fi legate şi de pierderea de glicozaminoglicani din peretele vascular. De aceea, folosirea glicozaminoglicanilor exogeni se poate justifica terapeutic. De asemenea, nefropatia diabetică este un marker pentru boala vasculară generalizată.
 
Diabetul zaharat cumulează factori de risc aterogeni, declanşează sau potenţează funcţionalitatea unor factori aterogeni operanţi direct (disinsulinismul, dislipidemia, hipertensiunea arterială, excesul de catecolamine, hipoxia tisulară, tendinţa la trombogeneză), la care se adaugă afectarea vasei vasorum. Leziunile ateromatoase sunt identice cu cele de la nediabetici, dar ele se dezvoltă mai accelerat, iar reversibilitatea procesului aterosclerotic odată cu echilibrarea metabolică este insuficient elucidată.
 
Diabetul zaharat se asociază cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii prin boală vasculară aterosclerotică. Factori de risc obişnuiţi pentru macroangiopatie, precum hiperlipidemia şi hipertensiunea arterială sunt comorbidităţi obişnuite în diabetul zaharat, dar nu explică în totalitate riscul cardiovascular suplimentar. Oxidarea şi apariţia produşilor avansaţi de glicozilare par a avea o importanţă sporită în apariţia aterosclerozei diabetice. Câteva încercări terapeutice s-au dovedit promiţătoare în modele experimentale: antioxidanţi (vitamina C), prevenirea formării produşilor avansaţi de glicozilare sau prevenirea interacţiunii acestor produşi cu receptorii, dar potenţialul lor beneficiu pentru om este în curs de cercetare. Produşii avansaţi de glicozilare rezultă din interacţiunea glucozei cu proteinele, iar acumularea lor apare ca normală în procesul îmbătrânirii. Aceştia se produc mai intens în condiţii de hiperglicemie, chiar modestă. Ei sunt produşi reactivi care pot reacţiona cu colagenul, membrana bazală sau alte proteine modificându-le proprietăţile. Prin acest mecanism se produce alterarea proprietăţilor peretelui vascular.
 
Prevalenţa arteriopatiei membrelor inferioare diabetice este necunoscută şi redată diferit de la autor la autor. Ea este foarte frecventă, afectând 20-40% dintre persoanele cu diabet zaharat şi fiind de 2-4 ori mai des întâlnită la acestea faţă de populaţia generală. În ţările industrializate sunt afectaţi mai ales vârstnicii şi costul social în termeni de deces/invaliditate este mult crescut, cu un impact economic deosebit. 40-60% dintre amputaţiile nontraumatice ale membrelor inferioare sunt efectuate la pacienţii diabetici. Prevalenţa şi incidenţa sunt direct proporţionale cu vârsta pacientului şi cu vechimea bolii. Epidemiologia este asemănătoare în cele două tipuri majore de diabet zaharat, 1 şi 2.
 
Sintagma „picior diabetic“ defineşte un spectru variat de afecţiuni ale picioarelor la pacienţii cu diabet zaharat (care implică practic toate structurile anatomice şi biomecanica piciorului), ce pot să ducă la distrucţii tisulare care să impună efectuarea de amputaţii ale membrelor inferioare. Nefiind un diagnostic propriu-zis (se diagnostichează, de fapt, fiecare element component atunci când este prezent, ex. polineuropatia diabetică, arteriopatia cronică obliterantă, ulceraţia piciorului), piciorul diabetic este, în primul rând, un concept, un instrument de lucru, menit să atragă atenţia asupra necesităţii unei abordări integrate a cauzelor şi managementului uneia dintre cele mai frecvente (încă), costisitoare şi invalidante complicaţii ale diabetului zaharat, amputaţiile de membre inferioare.
 
Dinamica epidemiologică a ulceraţiilor şi amputaţiilor la pacienţii cu diabet zaharat a continuat să fie îngrijorătoare. Prevalenţa generală a ulceraţiilor se situează între 4 şi 10%, cu o incidenţă anuala de 1,0 - 4,1%. ceea ce înseamnă că riscul unui pacient cu diabet 4 de a face o ulceraţie pe durata vieţii este de 15-25%. La ora actuală, riscul unui pacient cu diabet zaharat de a face o ulceraţie sau a necesita o amputaţie a devenit mai mare decât acela de a-şi pierde vederea sau a ajunge în stadiul de insuficienţă renală cronică. Într-un studiu transversal efectuat în mai multe centre de diabet din ţara noastră, am constatat o prevalenţă a ulceraţiilor picioarelor de 3,2% la pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 şi de 3,8% la pacienţii cu diabet zaharat tip 2.
 
Cel mai important în abordarea acestei complicaţii a diabetului în ultimii ani este tocmai recunoaşterea faptului că, pe lângă aşa-zisele „cauze clasice” cum sunt arteriopatia, neuropatia şi infecţia, un rol la fel de important în producerea leziunilor şi evoluţia lor rapidă spre necesitatea unor amputaţii majore îl au şi factori aparent minori, ca şi traumele habituale produse de încălţăminte, micozele cutanate şi ale unghiilor, limitarea mobilităţii articulare, gradul de activitate al pacientului şi chiar disfuncţionalităţile din sistemul de asistenţă medicală.

 
De asemenea, la fel de important este şi faptul că în majoritatea cazurilor ulceraţia nu este rezultatul acţiunii unui singur factor, ci al coexistenţei mai multora, dintre care unii par „nemedicali” (ex. un pantof nou, tăierea unghiilor). Este evident derutant, atât pentru pacient, cât şi pentru medici, faptul că o ulceraţie se poate produce fără o cauză aparentă (de unde şi denumirea istorică „mal perforant du pied”) şi că pacientul poate umbla în continuare cu o astfel de leziune şi să solicite relativ târziu consultul. O sistematizare raţională a factorilor etiologici este aceea care îi împarte în: factori predispozanţi, factori precipitanţi şi factori care întârzie vindecarea, urmând să fie abordat apoi modul în care aceştia interacţionează (calea spre ulceraţie).
 
A. Factori predispozanţi:
Factori care reduc rezistenţa ţesuturilor la agresiune
- Macroangiopatia
- Microangiopatia
- Neuropatia autonomă
Factori care cresc probabilitatea agresiunii

- Neuropatia motorie
- Neuropatia senzitivă
- Reducerea mobilităţii articulare
- Alte complicaţii ale diabetului zaharat
B. Factori precipitanţi 
- Leziunile tegumentare
-Traumatismele
C. Factori de perpetuare 
- Cicatrizarea întârziată
- Infecţia
- Întârzierea diagnosticului şi tratamentului (atribuibilă pacientului şi/sau sistemului de asistenţă medicală).