Reforma sănătății în interesul pacienților și al salariaților din sistemul sanitar

I. Principalele probleme și propuneri

1. Principala problemă a sistemului de sănătate o reprezintă finanțarea insuficientă a acestuia, motiv pentru care creșterea finanțării sănătății trebuie să constituie un obiectiv central pentru o nouă lege a sănătății. În cadrul acestei strategii creșterea contribuțiilor la sistemul public de sănătate constituie o măsură urgentă, ele vizând atât creșterea gradului de colectare cât și creșterea contribuțiilor plătite efectiv de angajați și angajatori (procentul pe care-l propunem fiind de 14%, distribuit în mod proporțional între angajați și angajatori).

2. Forma cea mai oportună de organizare a sistemului de asigurări de sănătate o constituie o formulă mixtă, public - privat, în cadrul căreia sistemul public să fie responsabil exclusiv de asigurarea pachetului de bază de servicii medicale iar societățile private să intervină pe zona asigurărilor complementare și suplimentare (asigurărilor voluntare).

3. Pachetul de servicii medicale de bază (PSMB) trebuie să devină pivotul central al sistemului de asigurări de sănătate, el constituind standardul de asigurare a serviciilor medicale în sistemul public și având un rol strategic raportat la asigurarea serviciilor medicale către populație.

4. Fondul de asigurări sociale de sănătate trebuie să funcționeze exclusiv pe baza principiului contributivității, directe sau din fonduri speciale pentru fiecare din cetățenii asigurați. Contribuția pentru cei scutiți trebuie să fie la nivele comparabile cu media contribuțiilor din sistem, fiind exclusă practica tradițională a contribuțiilor minime.

5. Salariații din spitalele care realizează venituri din contractele încheiate cu casele de asigurări nu trebuie să mai aibă statutul de bugetari iar unitățile sanitare să se bucure de o mai largă autonomie administrativă.

6. Autonomia organismului de acreditare a unităților sanitare.

II. Descrierea propunerii și impactul estimat

1. În condițiile în care pachetul de servicii medicale de bază (PSMB) constituie elementul cheie al sistemului de asigurări de sănătate, el fiind simultan un indicator al nivelului de servicii medicale ce pot fi acordate cetățenilor asigurați, creșterea finanțării sistemului de sănătate va conduce în mod automat (în condițiile gestionării corecte a fondurilor colectate) la creșterea posibilităților de acordare a serviciilor medicale de bază (PSMB) către cetățenii asigurați. În felul acesta impactul negativ al reformei sănătății, estimat a fi, în primă fază, direct proporțional cu numărul de servicii medicale excluse din pachetul de bază de servicii medicale, va fi mult diminuat, limitând numărul nemulțumirilor față de noul sistem și crescând gradul de succes în implementarea lui. Legătura directă dintre nivelul colectărilor și cantitatea și calitatea serviciilor medicale acordate populației asigurate (o legătură firească de altfel) ca constitui principalul mecanism de reglare a sistemului de asigurări publice de sănătate, pe el putând fi inserat cu succes atât mecanismul asigurărilor complementare cât și un sistem social de sănătate. Pe termen lung, acest sistem va permite asigurarea unui mecanism de control al accesului populației la servicii de sănătate și posibilitatea de intervenție în creșterea serviciilor acordare, prin intermediul creșterii finanțării sistemului. Totodată, mecanismul permite adaptări flexibile, creșterea semnificativă a numărului de contribuitori dublată de creșterea valorii reale a contribuției acestora (datorită creșterii salariilor, spre exemplu), în condițiile asigurării unui nivel acceptabil al cantității și calității serviciilor medicale din pachetul de bază, permițând mult dorita reducere a procentelor plătite de angajatori și angajați.

2. Propunerea este complementară și primei probleme identificate, aducând posibilitatea creșterii finanțării sistemului de sănătate prin introducerea sistemului privat de asigurări de sănătate, în mod complementar, suplimentar și chiar parțial substitutiv celui public. În această variantă sistemul public ar urma să fie responsabil de asigurarea pachetului de bază de servicii medicale, în mod autonom, în timp ce sistemul privat ar fi responsabil de colectarea sumelor și finanțarea pachetului complementar și a celui suplimentar de servicii medicale. Nu excludem nici posibilitatea asigurărilor parțial substitutive pentru mediul privat, asiguratul care optează pentru această variantă urmând a beneficia de transferul unei părți din contribuția la sistemul de asigurări sociale de sănătate, diferența reținându-se în numele principiului solidarității.

3. Pachetul de servicii medicale de bază (PSMB) trebuie să devină pivotul central al sistemului de asigurări de sănătate, el constituind standardul de asigurare a serviciilor medicale în sistemul public. Acesta trebuie să reflecte posibilitățile concrete de asigurare a serviciilor medicale către populație de sistemul public, fiind susținut prin contribuții din alte surse pentru fiecare asigurat inclus fără obligația plății contribuției. În cazurile de fluctuații mari ale contribuțiilor și/sau ale volumului de servicii medicale acordate în mod îndreptățit populației PSMB trebuie susținut de la bugetul public datorită caracterului său strategic. Pe termen lung PSMB va reprezenta principalul indicator al dimensiunii sociale a asigurărilor de sănătate.

4. Fondul de asigurări sociale de sănătate trebuie să funcționeze exclusiv pe baza principiului contributivității, directe sau din fonduri speciale pentru fiecare din cetățenii asigurați. Contribuția pentru cei scutiți trebuie să fie la nivele comparabile cu media contribuțiilor din sistem, fiind exclusă practica tradițională a contribuțiilor minime, care constituie un abuz față de principiul solidarității și diluează în mod considerabil sumele colectate, respectiv cantitatea și calitatea serviciilor medicale ce pot fi acordare asiguraților cu plata directă. Fondul de asigurări sociale de sănătate (sau de bază) trebuie să fie utilizat exclusiv în interesul celor care contribuie, direct sau indirect, la el. Protecția socială pe zona sănătății trebuie făcută pe alte căi decât prin intermediul solidarității sociale, respectiv prin plăți de la bugetul de stat sau alte surse, în funcție de cel care inițiază măsura. Nivelul de servicii medicale asigurat din pachetul de bază este nivelul de referință și pentru persoanele „asigurate social".

5. Salariații din spitalele care realizează venituri din contractele încheiate cu casele de asigurări nu trebuie să mai aibă statutul de bugetari, în această situație nefiindu-le aplicabile restricțiile legate de salarizarea bugetară în condițiile în care formele de pregătire și condițiile de lucru nu sunt comparabile cu cele din alte sectoare bugetare. Avem în vedere faptul că principala resursă a sistemului o constituie resursa umană, profesioniștii trebuind să se bucure de o mai mare recunoaștere a muncii lor, inclusiv salarială. De asemenea, spitalele trebuie să se bucure de o mai mare autonomie administrativă, având o libertate sporită în gestionarea propriilor resurse.

6. Ca o garanție a calității serviciilor medicale acordate de unitățile sanitare considerăm necesară asigurarea autonomiei organismului de acreditare a unităților sanitare, acesta urmând să contribuie la creșterea standardelor de calitate a unităților sanitare.

III. Costurile estimate

1. Aplicarea acestor măsuri implică pe termen scurt și mediu presupunerea creșterea costurilor atât pentru stat cât și pentru angajați și angajatori, fiind vorba de un efort comun. Suplimentar, având în vedere extinderea bazei de colectare (urmare a includerii altor categorii de cetățeni la obligația de plata a asigurărilor de sănătate), aplicarea acestei măsuri presupune și creșterea efortului financiar al acestor categorii de cetățeni. În același timp însă aplicarea acestor măsuri va aduce cu sine o reducere semnificativă a costurilor suportate direct de pacienți în mod formal și, mai ales, informal. Semnificativ este și faptul că creșterea contribuțiilor la 14% are drept efect deplasarea unei părți a poverii financiare de pe umerii pacienților pe umerii angajatorilor și angajaților și, în același timp, vor fi diminuate costurile pe care angajații trebuie să le suporte sub forma plății asigurărilor obligatorii și a celor complementare (fiind nevoiți să se asigure complementar în varianta unui PSMB redus în mod semnificativ), prin deplasarea unei părți din aceste costuri în sarcina angajatorilor. Însă, având în vedere nivelul de finanțare al sistemului, nu pot fi luate în considerare economii considerabile pe termen scurt sau mediu, esența măsurii fiind de creștere a cheltuielilor și de distribuire a acestora într-o formă cât mai echitabilă.

Creșterea cantității și calității serviciilor medicale acordate cetățenilor asigurați constituie cel mai important beneficiu, el fiind suplimentat de posibilitatea sporirii numărul persoanelor care intră în sistemul asigurărilor de sănătate având contribuțiile plătite din alte surse.

2. În ceea ce privește sistemul public costurile sunt cele prezente (costurile de administrare și pierderile datorate deficiențelor de management și mediului. Propunerea implică unele costuri suplimentare din partea cetățenilor care doresc sau sunt nevoiți să se asigure complementar (situația aplicabilă depinzând de pachetul de bază) sau chiar suplimentar, însă ele au fost luate în considerare și explicate cvasi-suficient în cadrul dezbaterilor organizate pe proiectul de lege. Pe termen lung putem lua în considerare o creștere a costurilor administrative și chiar marja de profit ca fiind o cheltuială suplimentară pentru pacient (raportat la costurile concrete ale serviciilor medicale) însă aceste costuri sunt acceptabile, făcând parte din regulile esențiale de operare a pieții private. Pe termen lung putem vorbi de asigurarea unor surse flexibile de finanțare a sistemului sanitar, care pot mobiliza resurse suplimentare celor colectate de sistemul public. Responsabilizarea cetățenilor față de propria sănătate prin intermediul obligației de a suporta costurile pentru unele din serviciile medicale, direct sau prin intermediul asigurărilor, poate avea ca efect o disciplinare a comportamentului cetățenilor ce poate reduce morbiditatea populației și, în consecință, costurile cu serviciile medicale din pachetul de bază. Introducerea posibilității asigurărilor parțial substitutive, ce poate avea ca efect crearea unei rețele particulare de asigurări și servicii medicale cu costuri înalte (și calitate corelativă) va avea ca efect mobilizarea unor disponibilități financiare semnificative din rândul celor cu posibilități materiale foarte mari.

3. Costurile sunt direct proporționale cu mărimea PSMB, ele fiind suportate în special de asigurați dar și de angajatori. În condițiile în care optăm pentru un PSMB cât mai amplu costurile sunt considerabile. Asigurarea unei finanțări adecvate a acestui sistem va avea ca efect o diminuarea a cheltuielilor „la negru" făcute de către pacienți și o creșterea a calității serviciilor medicale.

4. Implementarea acestui sistem implică costuri suplimentare pentru bugetul de stat, care va trebui să suporte, în mod efectiv și la nivele comparabile, costurile pentru asigurarea cetățenilor aflați în dificultate, adică a cazurilor sociale. Însă, economiile care se realizează pe această cale la Fond sunt considerabile, ele regăsindu-se în cantitatea și calitatea serviciilor medicale furnizate populației.

5. Având în vedere propunerile anterioare și ținând cont de aplicarea principiului salarizării în funcție de merite măsura nu presupune costuri suplimentare, nefiind vorba de colectarea unor sume special pentru salariile angajaților din sănătate, ci de o distribuție rațională a acestora. Per ansamblu, putem vorbi de creșterea cheltuielilor cu salariile (dacă ne raportăm la un nivel decent de salarizare), care constituie însă o cheltuială eficientă în condițiile în care contribuie la diminuarea plecării profesioniștilor din sănătate și, pe această cale, la creșterea calității serviciilor medicale și, în final, la reducerea semnificativă a altor costuri.

6. Nu necesită costuri suplimentare, instituția existând deja.

IV. Beneficiarii

1. Impactul unei astfel de măsuri va fi foarte mare, de ea beneficiind toți cetățenii asigurați și, prin intermediul plății din alte surse, o bună parte din cetățenii neasigurați.

Cel mai mult vor beneficia de o astfel de măsură cetățenii iar cel mai mult vor fi afectați angajatorii. Din acest motiv angajatorii, prin intermediul organizațiilor care-i reprezintă, se vor opune în cea mai mare măsură. Nu excludem situația ca și o bună parte din organizațiile care reprezintă angajații să se opună unei astfel de măsuri, având în vedere fie interesele unor câștiguri imediate, manifesta în lipsa cunoașterii problemelor sistemului și impactului acestora asupra celor pe care îi reprezintă, fie datorită faptului că sunt victimele unei demagogii aparent sociale, care însă este incapabilă de a face legătura directă dintre resurse și posibilități.

Afirmațiile angajatorilor privind corelația directă dintre nivelul de impozitare și numărul de locuri de muncă create nu sunt susținute de dovezi, desele scăderi ale contribuției pentru sănătate (de la 7% la 5,2%) neavând un impact semnificativ asupra numărului de locuri de muncă create. Mai mult chiar, având în vedere că în discuție este și creșterea bazei de colectare, inclusiv prin eliminarea muncii la negru, devin cu atât mai evidente motivele opoziției angajatorilor față de o astfel de măsură.

2. Sistemul este aplicabil tuturor cetățenilor. El va pune în dificultate cetățenii cu venituri foarte mici, aceștia întâmpinând dificultăți în a accesa asigurările complementare și cele suplimentare. Beneficiarii asigurărilor parțial-substitutive vor fi doar cetățenii cu venituri mari și foarte mari, aceștia mobilizând însă sume suplimentare de bani pentru sistem. Însă sistemul va profita marii majorități a cetățenilor asigurați în cadrul sistemului public, el urmând să clarifice posibilitățile financiare și tehnice ale sistemului public de a asigura servicii medicale și mutând pe cele imposibil de asigurat din zona plății din buzunar sau a neacordării lor în zona acordării lor prin intermediul asigurărilor complementare și chiar suplimentare.

La acest sistem se opun atât interesele firmelor private de asigurări de sănătate, care doresc intrarea și pe zona pachetului de bază de servicii medicale, adică a actualului sistem de asigurări sociale de sănătate (în mod aproape inexplicabil, având în vedere imposibilitatea - teoretică - de-a face profit în acest sistem), cât și susținătorii unui sistem social de sănătate, care însă nu sunt interesați de posibilitățile concrete de asigurare a serviciilor medicale în cadrul acestui sistem (o dovadă în acest sens o constituie faptul că deseori ei susțin atât reducerea contribuției la sănătate cât și creșterea categoriilor de persoane asigurate fără plata contribuției, situații contradictorii).

3. Beneficiarii sunt toți cetățenii asigurați. Având în vedere faptul că PSMB funcționează pe baza principiului solidarității el profită în mai mare măsură cetățenilor cu venituri mici, odată ajunși pacienți și într-o măsură mai mică cetățenilor cu venituri mari, care ar fi tentați în mai mare măsură de trecerea integrală la un sistem privat.

Sistemul întâmpină opoziție din partea asiguratorilor privați care sunt interesați în creșterea volumului cheltuielilor pe zona asigurărilor private complementare și chiar suplimentare de sănătate.

4. Beneficiarii sunt în primul rând cetățenii asigurați prin plata directă, dar și cei asigurați prin plata contribuției din alte surse, datorită creșterii semnificative a sumelor disponibile.

Principalii oponenți sunt Ministerul de Finanțe, interesat în „economisirea" unor sume la bugetul de stat pe seama sănătății și diferitele categorii sociale care sunt interesate în obținerea unor scutiri la plată concomitent cu obținerea a cât mai multe servicii medicale din partea sistemului.

5. Beneficiari sunt în primul rând salariații din sistemul sanitar și, prin efectul la distanță reprezentant de creșterea calității serviciilor medicale, pacienții sistemului.

6. Beneficiarii sunt în primul rând spitalele și, în consecință, pacienții.

Președinte,

Rotilă Viorel