Cancerul colorectal Simptome, diagnostic, tratament

Carcinoamele colorectale reprezinta 15% din cancere, frecventa lor fiind crescuta in tarile occidentale, cu nivel de viata ridicat, ocupand locul al 2-lea in mortalitatea prin cancer in SUA. Aproximativ 15% din pacientii cu cancer de colon sunt mai tineri de 50 ani, in timp ce polipii adenomatosi sunt prezenti inntr-un procent semnificativ de 20% - 53% in populatia din SUA cu varsta peste 50 ani.
In Romania, frecventa cancerului de colon este mai redusa decat a cancerelor gastrice. Raportul barbati/femei este 1,3 si sub 3% din cazuri apar la peroane cu varta sub 40 ani. Incidenta creste rapid in randul persoanelor peste 45 ani si se dubleaza cu fiecare deceniu de viata.

Cancerul colorectal NU apare peste noapte

Cancerul colorectal se dezvolta de obicei lent pe o perioada de 10 pana la 15 ani. In transformarea mucoasei colorectale in cancer intervin atat factori de mediu (dieta), cat si factori genetici:

• Polipii adenomatosi sunt precursori pentru 90% din cancerele colorectale, mai ales pentru cele situate la nivelul colonului stang
• 15% dintre cazurile de cancer colorectal apar la pacienti ale caror rude de gradul I au avut diagnosticul de cancerul colorcetal sau polipi colonici
• Bolile inflamatorii ale colonului, rectocolita hemoragica si boala Crohn, au un risc crescut de cancer colorectal dupa 10 ani de evolutie
• Dieta hiperlipidica si hipercalorica, saraca in fibre (fructe, legume, cereale) creste riscul de cancer colorcetal. La fel si dieta cu un continut crescut de lipide, carne rosie si continut sarac in fibre vegetale si cu un aport caloric crescut
• Fumatul creste riscul de aparitie a adenoamelor colorectale

 

Cancerul colorectal are simptome nespecifice

O capcana in diagnosticul precoce al cancerului colorcetal este lipsa de specificitate a simptomelor (dureri abdominale, tulburari de tranzit, hemoragii digestive inferioare), care pot sa apara si in afectiuni benigne. Cancerele colonului drept se pot manifesta prin: dureri abdominale (74%), astenie (29%), sangerare oculta cu anemie consecutiva (27%), masa abdominala palpabila (23%), in timp ce tumorile colonului stang produc dureri abdominale (72%), sangerare (53%), constipatie (42%), scaderea calibrului scaunului, obstructie. Tumorile produc rectoragii (85%), constipatie (46%), tenesme rectale (30%), diaree (30%), dureri abdominale (26%).
 
Diagnosticul cancerului colorcetal se stabileste pe baza testelor si investigatiilor:

• Anamneza - antecedente personale si familiale
• Examen clinic general 
• Confirmarea prin colonoscopie cu biopsie (cu repetare postoperator daca portiunea proximala a colonului nu a fost accesibila preoperator).
• Confirmarea prin rectoscopie cu biopsie. Se completeaza cu o colonoscopie pentru a surprinde eventuale tumori sincrone.
• Ecografie abdomino-pelvina sau CT abdomino-pelvin. Pentru rect este necesara si o ecografie endorectala sau o examinare computer tomograf (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN) la nivel pelvin in vederea selectarii pacientilor care pot beneficia de tratament preoperator.
• Radiografie pulmonara PA
• Determinarea markerului tumoral ACE (antigenul carcino-embrionar)
• Hemoleucogramacompleta, coagulograma, probe hepatice si renale
• Clisma baritata dublu contrast (in caz de dificultati la colonoscopie); - RMN abdomino-pelvin (in caz de alergie la substanta de contrast);
• Dozarea CA 19-9 (daca ACE este negativ)

 
Screeningul cancerului colorectal, recomandat dupa 50 de ani

Metodele de screening se recomanda persoanelor peste 50 ani (considerate a avea risc mediu) si constau in:

• Colonoscopie totala, la fiecare 10 ani
• Clisma baritata cu dublu contrast, la fiecare 5 ani
• Asocierea intre testare anuala pentru hemoragii fecale oculte si sigmoidoscopie la interval de 5 ani.

 
Pentru pacientii care au istoric familial de cancer colorectal, screeningul va incepe la 40 de ani si va consta in realizarea unei colonoscopii la fiecare 1-5 ani.
 

Tratamentul cancerului colortal depinde de stadiul afectiunii

Orice polip sau adenom vilos malignizat va fi rezecat endoscopic, pacientul fiind indrumat spre realizarea controalelor colonoscopice periodice.
 
In cazul cancerelor colorectale localizate, chirurgia radicala este singura metoda curativa de tratament. Scopul acesteia este excizia tumorii cu limite largi de siguranta, exereza vaselor si mezocolonului, concomitent cu o limfadenectomie regionala, cu prezervarea, daca este posibil, a functiei. Minimum 12 ganglioni trebuie examinati pentru a permite incadrarea certa in stadiul II (T3-4N0).  De asemenea, se poate recomanda tratamentul chimioterapic adjuvant in cazul pacientilor cu risc inalt de evolutie la distanta.
 
Chirurgia radicala este tratamentul de electie si pentru metastazele hepatice sau pulmonare rezecabile, oferind sansa unei supravietuiri pe termen lung (30 - 40% la 5 ani), dar nu este posibila initial decat pentru aproximativ 20% dintre pacienti. Rezectia metastazelor se poate face in acelasi timp operator cu colectomia sau intr-un timp operator ulterior. Criteriile clasice de rezecabilitate a metastazelor hepatice sunt: < 4 metastaze, absenta metastazelor extrahepatice, margine de siguranta prezumata de minim 1 cm. Postoperator, chimioterapia adjuvanta amelioreaza supravietuirea dupa chirurgia radicala (atat chimioterapia sistemica, cat si chimioterapia regionala intraarteriala hepatica, asociata celei sistemice intravenoase). Pe de alta parte, tot mai mult se impune ablatia prin radiofrecventa a metastazelor hepatice (pana la 3 - 4 cm diametru, in functie de performantele tehnice ale echipamentului), singura sau in conjunctie cu rezectia chirurgicala clasica. Pentru restul pacientilor este de ales chimioterapia paleativa, cu debut precoce dupa diagnosticul metastazelor sau al inoperabilitatii tumorii primare.
 
Bibliografie:

1. Colorectal cancer facts & figures2014-2016. Atlanta: American Cancer Society, 2014 (http://www .cancer .org/ acs/ groups/ content/ documents/ document/ acspc -042280 .pdf).
2. Lieberman DA, Williams JL, Holub JL, et al. Race, ethnicity, and sex affect risk for polyps >9 mm in average-risk individuals. Gastroenterology 2014; 147: 351-8.
3. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al. Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2014; 370: 1287-97.