Cum poţi fi pus la plata spitalizării primite în alt stat, deşi, teoretic, eşti asigurat. Dobrogean obligat să despăgubească CJAS

Caz cu totul aparte pe rolul Curţii de Apel Constanţa. Un tulcean se plânge de faptul că judecătorii Tribunalului l-au obligat la plata sumei de 38.931,51 de lei reprezentând contravaloare servicii medicale, iar la aceasta se adaugă şi dobândă, în sumă de circa 4.300 de lei. Omul a fost dat în judecată de Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Tulcea, care încearcă să recupereze banii cheltuiţi cu spitalizarea sa. De menţionat că bărbatul, Adrian Valentin I., fusese internat într-un Spital din Suedia, în urma unui accident, produs după ce se aruncase un ren în faţa maşinii în care se afla, pe autostradă.


Povestea este în felul următor: accidentul care a cauzat întreg acest proces a avut loc la data de 21.05.2014, când tulceanul se afla într-o maşină, ce rula pe o autostradă din Suedia, iar în faţa autovehiculului a sărit un ren. În urma impactului, dobrogeanul a suferit multiple răni şi a fost internat într-un spital din Suedia. În anul 2017, Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Tulcea l-a dat în judecată pe dobrogean, acţiunea fiind înregistrată pe rolul Judecătoriei Tulcea.

 

Ce a cerut Casa de Asigurări de Sănătate

Potrivit cererii de chemare în judecată, document citat pe Portalul Jurisprudenţei Naţionale, CJAS Tulcea le-a cerut judecătorilor să îl oblige pe Adrian Valentin I. la plata sumei de 38.931,51 de lei, reprezentând „prejudiciul produs fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate“: Potrivit aceleiaşi surse, suma reprezenta contravaloarea serviciilor medicale de care a beneficiat în Suedia „fără a avea calitate de asigurat, sumă plătită de reclamantă (n.r. CJAS Tulcea)“. Acestor bani li se adaugă alţi 4.286,38 de lei – dobânzi legale până la data de 30.03.2017, „dobânzi care se pretind şi în continuare, până la recuperarea integrală a prejudiciului“.


În concret, reprezentanţii autorităţii de asigurări de sănătate au susţinut că omul a început să îşi achite contribuţia la sănătate abia după producerea accidentului, nefiind efectiv asigurat, spun ei, la momentul întâmplării acestuia.


Pe de altă parte, magistraţii Judecătoriei Tulcea, instanţă pe rolul căreia fusese iniţiat dosarul, au respins acţiunea Casei de Asigurări de Sănătate, ca nefondată. Astfel, potrivit hotărârii judecătoreşti citate pe Portalul Jurisprudenţei www.rolii.ro, instanţa Judecătoriei „a reţinut că drepturile de asigurare se dobândesc de către asiguraţi din momentul în care fac dovada începerii plăţii contribuţiei la fond şi că aceste drepturi încetează după 3 luni de la ultima plată a contribuţiei“.



În cazul de faţă, au stabilit judecătorii, tulceanul a adresat Casei de Asigurări de Sănătate la data de 22.05.2014 o solicitare prin care cerea să îi fie eliberat un certificat de înlocuire provizoriu cu aceeaşi dată pentru a-l folosi la spital în Suedia. „Această cerere avea anexată adeverinţa de asigurat şi dovada achitării de către pârât a sumei de 490 lei, reprezentând contribuţia la fond pentru perioada noiembrie 2013 - mai 2014“, se arată în documentul citat.

 

„Reclamanta nu constatase încetată calitatea de asigurat“

În acest context, Judecătoria Tulcea a argumentat că „în realitate calitatea de asigurat nu se stabileşte pe baza înscrisului depus de pacient la unitatea spitalicească care a acordat serviciile medicale, ci pe baza dovezilor de plată a contribuţiei la fondul de sănătate“. În continuare, judecătorii au arătat că „la data de 21.05.2014 pârâtul (din vreme ce odată cu cererea din 22.05.2014 a depus adeverinţă de asigurat) avea calitatea de asigurat de dinaintea acestei perioade şi îşi plătise contribuţia la fond, inclusiv pentru cele două zile de spitalizare, aşa cum rezultă din chitanţa din 22.05.2014“.


„Prin urmare“, au argumentat judecătorii, „întrucât la data de 21.05.2014 reclamanta nu constatase că pârâtului îi încetase calitatea de asigurat ca urmare a neachitării contribuţiei timp de trei luni, în condiţiile art . 258 alin. 2 din Leg ea nr. 95/2006, ea nu mai poate să conteste calitatea de asigurat a pârâtului întrucât acesta achitase contribuţia inclusiv pentru perioada spitalizării“.



Surpriza a venit însă de la Tribunalul Tulcea, unde cazul ajuns în faza de apel a căpătat o altă direcţie. Judecătorii de aici au reanalizat toate actele depuse la dosar şi, în urma deliberărilor, au stabilit că, de fapt, Casa de Asigurări de Sănătate are dreptate, iar tulceanul a fost pus la plată.


Pentru a lua această decizie, judecătorii instanţei de apel au stabilit că argumentele Judecătoriei Tulcea legate de termenul de 3 luni de la ultima plată a contribuţiei, de la care încetează calitatea de asigurat nu pot fi reţinute. Iar aceasta, pentru că „din nicio probă administrată în cauză nu rezultă faptul că intimatul pârât ar fi fost asigurat la data de 21.05.2014 (...) Simplele susţineri ale intimatului pârât nu sunt suficiente, sarcina probei în acest sens revenindu-i în temeiul art. 249 Cod procedură civilă“, conform sursei citate anterior.

 

Situaţia se schimbă la Tribunal

Mai departe, au argumentat judecătorii tulceni, „intimatul pârât ar fi beneficiat de serviciile medicale de bază numai în condiţiile în care era asigurat din prima zi de îmbolnăvire sau, în cauza de faţă, la data accidentului, adică la data de 21.05.2014. Or, actele dosarului atestă că singura plată efectuată de intimatul pârât a fost cea din data de 22.05.2014 (...), astfel că abia începând cu această dată a dobândit calitatea de asigurat, fiind data începerii plăţii contribuţiei la fond, chiar dacă în cuprinsul său s-a inserat perioada noiembrie 2013-mai 2014“.


Pentru toate aceste motive, judecătorii Tribunalului au admis apelul Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate şi l-au obligat pe tulcean să achite suma de 38.931,51 de lei reprezentând contravaloare servicii medicale primite în Suedia, dar şi suma de 4.286,38 de lei, reprezentând dobânzi legale până la data de 30.03.2017, „dobânzi care se pretind şi în continuare, până la recuperarea integrală a prejudiciului“.


Nemulţumit de această decizie, Adrian Valentin I. a declarat recurs, iar acum dosarul a ajuns la Curtea de Apel Constanţa. Prima înfăţişare în proces a fost fixată la data de 5 februarie.


Citeşte şi:

Ce răspuns a primit consilierul judeţean Bogdan Bola de la CJAS. De ce nu pot fi trataţi bolnavii cu boli rare în judeţul Constanţa? (document)